صورة مقــدم الطلب |
غرفـــــة تجـــــــارة الزرقــــــاء
صندوق التأمين الاجتماعي لحالات الوفاة لمنتسبي غرفة تجارة الزرقاء
نموذج طلب اشتراك
رقم الطلب: ___________________ تاريخ التقديم: / / 2014
اسم التاجر: ______________________ رقم الملف: ____________
الــمــهنـة: _______________________ تاريخ الانتساب: / /
الرقم الوطني: ذكر أنثى
الحالة الاجتماعية: أعزب متزوج
العنوان الكامل: ____________________________________________________
رقم الهاتف: _____________ / _____________
البريد الإلكتروني: _________________
المستفيد في حالة الوفاة:
الاسم: ___________________________________________
العنوان: ______________________
رقم الهاتف:_________________
* إقرار وتعهد *
أقرّ أنا الموقع أدناه بصحة المعلومات المقدمة في هذا الطلب، وأتعهد بإبراء ذمة غرفة تجارة الزرقاء من المسؤولية في حال إلغاء اشتراكي في الصندوق لثبوت عدم صحة البيانات المقدمة من قبلي، أو تخلفي عن تسديد الاشتراك السنوي لمدة تزيد عن 6 أشهر من موعده المحدد وأوقع على هذا الإقرار بعد اطلاعي على النظام الخاص للصندوق وموافقتي على أحكامه.
الاسم: ____________________________________
التوقيع: ____________________
_____________________خـاص بإدارة الصندوق_______
اسم مستلم الطلب: ______________________
التوقيع: _____________
* قرار لجنة إدارة الصندوق *
تقرر لجنة إدارة صندوق التأمين الاجتماعي لحالات الوفاة لمنتسبي غرفة تجارة الزرقاء:
الموافقة / عدم الموافقة
على طلب الاشتراك وذلك بسبب: __________________________________________
تاريخ القرار: / /
عضو عضو عضو
عضو عضو